CREAM analysis of "Signal Passed at Danger" (SPAD) events

Når et tog passerer et stoppsignal, er det en potensielt farlig situasjon. I dette prosjektet har det blitt gjennomført seks case studier av slike passhendelser. Det primære formålet med prosjektet var å prøve ut anvendbarheten av CREAM, som er en metode for klassifisering og analyse av årsaksforhold når det gjelder ulykker og farlige hendelser. Et annet formål var å få mer kunnskap om faktorer som påvirker sannsynligheten for passhendelser, noe som igjen gir grunnlag for utforming av tiltak. Analysene resulterte i forslag til tilpasninger av CREAM til jernbanehendelser. Basert på resultatene fra analysene, er det også blitt gitt konkrete forslag til tiltak for å forhindre passhendelser og til hvordan slike hendelser kan rapporteres. Det er behov for bedre standardisering når det gjelder plassering av signaler, og bedre rutiner for kommunikasjon mellom togledersentral og lokfører.